以全科醫生制度為主體的社區衛生改革,被寄托了中國醫改星火燎原的希望
  文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
  2005年就任北京市西城區德勝社區衛生服務中心主任時,韓琤琤對全科醫生還有著本能的抗拒。
  她對《瞭望》新聞周刊記者說:“以前都是醫生坐等病人上門求診,現在醫生得主動提供服務,這種變化讓我挺不適應。”
  韓琤琤記得,當時不少醫生都對即將“淪落”為全科醫生想不通,請調報告、辭職報告紛至沓來。
  現在,韓琤琤每年仍會接到離職申請,但她確信:公眾、同行對全科醫生的接受度、滿意度正在改善。並且,全科醫生的職業前景與中國醫改的前途命運息息相關——“如果全科醫生沒有未來,中國醫改就很難成功。”
  韓琤琤的判斷依據是:中國醫改飽受“看病難、看病貴”的困擾,如果說建立健全基本醫療保障制度是解決“看病貴”的關鍵之招,那麼,調整醫療資源配置不均和醫療機構功能錯位,就是破除“看病難”的根本之計。而後者的核心,恰恰在於構建分級醫療制度、社區首診制度等科學、經濟的就診新秩序,發揮全科醫生健康“守門人”的作用。
  中國新一輪醫改啟動兩年後,亦顯現出對全科醫生制度的厚望:2011年6月,國務院常務會議決定在中國建立全科醫生制度。
  隨後下發的《國務院關於建立全科醫生制度的指導意見》明確提出:“建立適合我國國情的全科醫生制度,有利於優化醫療衛生資源配置、形成基層醫療衛生機構與城市醫院合理分工的診療模式,有利於為群眾提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務,緩解群眾‘看病難、看病貴’的狀況。”
  2013年,十八屆三中全會針對醫療衛生改革,提出“完善合理分級診療模式,建立社區醫生和居民契約服務關係”的任務。
  種種跡象表明,以全科醫生制度為主體的社區衛生改革,被寄托了中國醫改星星之火的希望。
  缺席的全科醫學
  作為一門與內科、外科平行的二級學科,全科醫學在中國醫療體系中曾長期缺席。
  全科醫學是一個面向社區與家庭,整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學科相關內容於一體的綜合性醫學專業學科。全科醫生則是經過全科醫學理論培訓的臨床醫生,負責提供綜合、連續的醫療衛生服務。
  目前我國全科醫生約占醫生總數的4.3%。這一比例在美國是30%~40%,在法國、澳大利亞等國則接近50%。“即便有些醫生獲得了全科醫師資格證,他們也可能在註冊時選擇內科、外科等。由此可以看出,中國衛生服務系統的運作機制其實是以專科醫學模式為核心的。”首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院教授崔樹起告訴《瞭望》新聞周刊。
  在專科醫生的主導下,全科醫生很難實現自身價值,久而久之,公眾對全科醫生的信任度降低,這就影響了公眾利用社區醫療衛生機構提供的醫療服務。
  以醫療資源最為發達的北京、上海為例,根據今年4月發佈的《2013年中國衛生統計提要》,2012年,北京、上海的總診療人次分別為1.85億、2.2億,其中,社區衛生服務中心(站)承擔的診療人次分別為0.41億、0.75億,所占比例不過22%、34%。這意味著,即便在醫療資源相對充足的京滬二地,絕大多數的門診都是在各級醫院中完成。
  放眼全國,2012年,中國總診療68.88億人次,其中,社區衛生服務中心(站)完成5.99億人次,僅占8.67%,各級醫院完成25.42億人次,達到36.9%。
  在崔樹起看來,這組數字直觀解釋了公眾日久形成的就醫習慣、就診秩序為何導致“看病難”:“患者扎堆大醫院尋醫問藥,社區衛生服務中心就醫者寥寥,‘上熱下冷’之下,醫療衛生資源配置失衡的矛盾陡然加劇。”
  與此同時,“看病貴”的矛盾接踵而至。根據《2013年中國衛生統計提要》,2012年,三級醫院的次均門診費用為242.1元,社區衛生服務中心的次均門診費用則為84.6元,僅僅相當於三級醫院的1/3左右。
  事實上,全科醫生在2012年的工作總量已經是幾番努力後的結果。在《瞭望》新聞周刊首度報道“醫改基本不成功”的2005年,中國總診療40.97億人次,其中,社區衛生服務中心(站)完成1.22億人次,僅僅占比2.97%;而在本輪醫改啟動的2009年,中國總診療54.88億人次,社區衛生服務中心(站)完成3.77億人次,占比6.86%。
  那麼,“小病留在社區”究竟困在何處?
  短缺的全科醫生
  眾所周知,要想真正把“小病留在社區”,全科醫生是否足量、可靠,至關重要。
  《國務院關於建立全科醫生制度的指導意見》要求,到2020年,基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格的全科醫生,全科醫生服務水平全面提高,基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。
  從國際視野看,這個目標並不算高。2007年,古巴、德國、澳大利亞、加拿大每萬人口平均擁有的全科醫生/家庭醫生數已分別達到30、15、14、10人。
  中國距離每萬名居民有2~3名全科醫生的目標仍有相當缺口。2012年印發的《衛生事業發展“十二五”規劃》提到,到2015年,要通過轉崗培訓、在崗培訓和規範化培養等多種途徑,培養15萬名全科醫生。據瞭解,目前我國全科醫生和助理執業醫生不足8萬人。
  即使在全科醫學發展相對領先的北京、上海,全科醫生人數也顯不足。北京市社區衛生服務管理中心的統計表明,該市現有社區衛生服務機構在崗人員32036人,按2012年底常住人口(2069.3萬)及編製標準測算,全市共需社區衛生人員約5.1萬人,缺口為1.9萬人。
  在數量不足的同時,現有全科醫生的質量也有待提高。
  《2013年中國衛生統計提要》顯示,2012年,社區衛生服務中心執業(助理)醫師的文化程度構成比分別為:研究生1.5%、本科31.7%、大專41%、中專22.2%、高中及以下學歷者3.6%;從技術職務看,初級職稱者占56.1%,中級職稱者占31.9%,高級職稱者占7.9%。
  據北京市社區衛生服務管理中心統計,2013年,該市社區衛生服務機構全科醫生數量為5922人,其中本科及以上學歷者3096人,占全部人數的52.28%,取得高級職稱的812人,占全部人數的13.71%。
  崔樹起評論道:“普遍缺乏合格的全科醫生一直是社區衛生服務發展的瓶頸。坦率說,我國全科醫生人力短缺、學歷參差不齊的情況,導致其服務能力尚不足以勝任健康‘守門人’的職能。”
  韓琤琤說,為了“留住”患者,德勝社區衛生服務中心在人才培養上“下了血本”。據介紹,該中心現有197人,其中3人擁有博士學位,22人擁有碩士學位。“我們一方面花大價錢把醫護人員送出去進修培訓,另一方面,我們也經常性地把專家學者請進來講課講學,力求提高醫護人員的技術能力。因為我們認為,只有醫護人員的診療質量得到認可,老百姓真正覺得來社區看病既有效又方便,他們才不會捨近求遠,去大醫院看病。”
  讓韓琤琤苦惱的是,辛辛苦苦培養出來的醫護人員,說不准哪天就被別人挖走了。“我們的人手其實還是不夠。比如我們一個全科醫生大概要負責上千人的健康管理,有的全科醫生每天要接診好幾十人次,過於跑量的話,恐怕就比較難提供高質量服務。”
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